เครื่องผลิตออกซิเจน สำหรับผู้ป่วยเจาะคอ 10 ลิตร Longfian รุ่น Jay-10 20 psi ประกันศูนย์ไทย 3 ปี

แนะนำการเลือกเครื่องผลิตออกซิเจนสำหรับผู้ป่วยเจาะคอ



        ปัจจุบันเครื่องผลิตออกซิเจนนั้นมีค่อนข้างหลากหลายรุ่น และหลายรูปแบบ แต่เราจะรู้ได้อย่างไรว่าเครื่องผลิตออกซิเจนรุ่นไหน ยี่ห้อไหนเหมาะกับการใช้งานของคนไข้ และหากเป็นคนไข้เจาะคอจะต้องเลือกอย่างไรให้เหมาะสมกับการใช้งาน ซึ่งหากซื้อผิดสเปคก็อาจจะทำให้เราเสียเงินโดยใช่เหตุ เพราะฉะนั้นควรศึกษาให้ดีก่อนตัดสินใจซื้อ ในบทความนี้ผมจะมาแนะนำแนวทางในการเลือกซื้อเครื่องผลิตออกซิเจนสำหรับคนไข้เจาะคอครับ

อุปกรณ์การแพทย์มีการพัฒนาขึ้นอย่างไม่หยุดยั้ง ทั้งประสิทธิภาพที่เพิ่มมากขึ้น การใช้งานไม่ซับซ้อน ดูแลง่าย และการเข้าถึงได้ง่ายขึ้น กระแสการดูแลผู้ป่วยที่บ้านจึงค่อยๆทวีความสำคัญ นอกจากจะช่วยลดค่าใช้จ่ายในระบบสาธารณะสุขแล้ว ยังช่วยลดจำนวนผู้ป่วยที่ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล ตลอดจนยังคงให้คุณภาพชีวิตที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัวในหลาย ๆ ด้านได้ดีกว่าเมื่อรักษาตัวที่บ้าน

การให้ออกซิเจนที่บ้าน ถือเป็นสิ่งหนึ่งที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วยกลับบ้าน ในอดีตการให้ออกซิเจนที่บ้าน จะเป็นการใช้ถังออกซิเจนที่บรรจุแก๊ซออกซิเจนทางการแพทย์ ในกรณีนี้มีความไม่สะดวกหลายประการ จนกลายเป็นภาระที่ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตทั้งต่อตัวผู้ป่วยและผู้ดูแล แต่หลังจากการถือกำเนิดของเครื่องผลิตออกซิเจนในช่วงทศวรรษที่ 1970 ข้อจำกัดต่าง ๆ ที่เกิดจากการใช้ถังออกซิเจนแบบอดีต เช่น ปริมาณการใช้ที่จำกัดที่ขึ้นกับขนาดของถัง ก็หมดไป การดูแลผู้ป่วยที่บ้านด้วยเครื่องผลิตออกซิเจนจึงเริ่มเป็นมาตรฐานใหม่ ของการให้ออกซิเจนกับผู้ป่วยที่บ้าน

หนึ่งในข้อจำกัดในการใช้ถังออกซิเจน คือระยะเวลาในการใช้งานจำกัด

อย่างไรก็ตาม เครื่องผลิตออกซิเจนนั้น ก็มีข้อจำกัดหลายประการที่ไม่เหมือนกับการใช้ถังออกซิเจน หรือ ออกซิเจนที่ใช้อยู่ที่โรงพยาบาล (pipe lines) ความแตกต่างที่สำคัญนั้นมีหลากหลายคุณสมบัติซึ่งบางคุณสมบัติก็เป็นเรื่องที่สำคัญในการพิจารณาการเลือกใช้งานกับผู้ป่วยที่แตกต่างกัน

                      เครื่องผลิตออกซิเจนขนาด 8 ลิตร ยี่ห้อ Canta

ตารางเปรียบเทียบความแตกต่างการแหล่งให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงแบบต่างๆ

จากตารางด้านบนนั้นพบว่า การตัดสินใจเลือกเครื่องผลิตออกซิเจนมาใช้ที่บ้านสำหรับผู้ป่วยเจาะคอนั้น ควรต้องคำนึงถึงอุปกรณ์ที่ใช้ร่วมกับผู้ป่วย ว่าสามารถรองรับการใช้งานร่วมกันได้ และ มีข้อจำกัดในการใช้งานด้านใดบ้าง

กระปุกให้ความชื้นชนิดต่าง ๆ จากซ้ายไปขวา
jet nebulizer, bubble humidifier (กระปุกให้ความชื้นทั่วไป ใช้กับถังออกซิเจน),
large volume nebulizer bottle (กระปุกให้ความชื้นปรับเปอร์เซ็นต์),
large volume nebulizer bottle (กระปุกให้ความชื้นปรับเปอร์เซ็นต์),
bubble humidifier (กระปุกให้ความชื้นทั่วไป ใช้กับถังออกซิเจน)

ปัญหาที่มักพบในการเลือกเครื่องผลิตออกซิเจนกรณีผู้ป่วยเจาะคอ

ความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนระหว่างผู้แนะนำที่โรงพยาบาล กับผู้ตัดสินใจซื้อ

เป็นเรื่องปกติ ที่ผู้ที่จะตัดสินใจซื้อเครื่องผลิตออกซิเจนจะขอคำปรึกษาจากแพทย์เจ้าของไข้ และพยาบาลผู้ดูแล แต่การแนะนำ บางครั้งจะเกิดจากการประสบการณ์การใช้อุปกรณ์ที่มีอยู่ในโรงพยาบาล ซึ่งบางครั้งคลาดเคลื่อนจากคุณสมบัติของเครื่องผลิตออกซิเจน

จากตารางจะพบว่า การให้ออกซิเจน หรือ การพ่นยา ที่ทำในโรงพยาบาลนั้น ไม่มีข้อจำกัดใด ๆ เลยในการเลือกใช้อุปกรณ์ เนื่องจากระบบท่อให้ออกซิเจนที่โรงพยาบาลนั้นเป็นแบบแรงดันสูง (50 psi) ด้วยความคุ้นเคยของการใช้งานแบบนี้ บุคลากรทางการแพทย์ ทั้งแพทย์และพยาบาล อาจไม่คุ้นเคย หรือเข้าใจผิดเกี่ยวกับ การใช้เครื่องผลิตออกซิเจน จึงมักแนะนำผู้ป่วยผิดไปจาก ความสามารถเครื่องผลิตออกซิเจน เช่น

กรณีแนะนำซื้อเครื่องผลิตออกซิเจนเพื่อนำไปพ่นยา

ณ โรงพยาบาล หากต้องการพ่นยา พยาบาลหรือผู้บริหารยา จะใช้ชุดพ่นยา ต่อร่วมกับ การให้ออกซิเจน โดยทั่วไปจะปรับอัตราการไหลของออกซิเจนไปที่ 8-10 ลิตร/นาที การพ่นยาแบบนี้ที่โรงพยาบาลไม่มีปัญหาเรื่องแรงดันไม่พอ แต่หากนำเครื่องผลิตออกซิเจนทั่วไป ไปพ่นยาด้วยออกซิเจน เช่น นำเครื่อง 10 ลิตร (เครื่องทั่วไปในท้องตลาดจะเป็นแรงดันปกติประมาณ 6 PSI) ไปต่อกับชุดพ่นยา จะพบว่า ไม่สามมารถพ่นยาออกมาเป็นไอละอองได้ ลูกลอยจะปรับไม่ขึ้น เนื่องจากแรงดันไม่พอ ดังนั้น เครื่องผลิตออกซิเจนทั่วไปที่มีคุณสมบัติพ่นยาได้ จะเพิ่มฟังชันพ่นยาแยกออกมา ซึ่งใช้แยกกับช่องให้ออกซิเจน โดยฟังชันนี้จะถูกออกแบบมาให้มีแรงดันสูงเพียงพอกับการใช้ร่วมกับชุดพ่นยา แต่ไม่ได้ให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง

ปัญหาจากกรณีดังกล่าวคือ ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องให้ออกซิเจนถึง 10 ลิตร แต่เข้าใจผิดว่า ต้องใช้เครื่องผลิตออกซิเจน 10 ลิตร เท่านั้นจึงจะพ่นยาได้ ทั้งที่ในความเป็นจริง ไม่ว่าจะเป็นเครื่องผลิตออกซิเจนขนาด 3 ลิตร 5 ลิตร 8 ลิตร หรือ 10 ลิตร หากต้องพ่นยา ก็ต้องใช้ฟังชั้นพ่นยาแยกตังหากเหมือนกัน หรือจะพิจารณาใช้เครื่องพ่นยาโดยตรงก็ได้เช่นกัน นอกจากจะเจาะจงเลือกเป็นเครื่องผลิตออกซิเจนแรงดันสูงจึงจะสามารถใช้พ่นยาด้วยออกซิเจนได้ การเลือกเครื่องผลิตออกซิเจนสำหรับผู้ป่วยก็มักเจอสถานการณ์คล้ายๆกัน จากการเข้าใจผิดระหว่างการใช้ออกซิเจนที่โรงพยาบาล และ เครื่องผลิตออกซิเจน

ลักษณะเครื่องผลิตออกซิเจนที่มีฟังชันพ่นยา (nebulizer outlet) จะแยกออกจากฟังชันของการให้ออกซิเจน (Oxygen outlet)

ที่โรงพยาบาลนิยมพ่นยาด้วยออกซิเจนที่อัตราไหล 8 ลิตร/นาทีขึ้นไป แต่เครื่องผลิตออกซิเจนทั่วไป ไม่สามารถใช้ออกซิเจนพ่นยาได้ เนื่องจากแรงดันไม่พอ

กรณีแนะนำซื้อเครื่องผลิตออกซิเจนขนาด 8-10 ลิตร สำหรับผู้ป่วยเจาะคอ เพื่อกลับไปใช้ที่บ้าน

กรณีนี้ก็เช่นกัน ปัญหาส่วนใหญ่ที่เกิดขึ้นคือ ผู้ป่วยให้ออกซิเจนที่โรงพยาบาลร่วมกับกระปุกให้ความชื้นปรับเปอร์เซ็นต์ ซึ่งต้องการแรงดันสูง

การให้ออกซิเจนด้วยกระปุกให้ความชื้นปรับเปอร์เซ็นต์ที่โรงพยาบาลนั้น ไม่มีปัญหาเรื่องแรงดันไม่เพียงพอ เนื่องจากเป็นระบบท่อแรงดันสูง (50 PSI) การปรับอัตราการไหลของออกซิเจนจะเป็นไปตามต้องการ

แต่การใช้กระปุกให้ความชื้นปรับเปอร์เซ็นต์กับ เครื่องผลิตออกซิเจนทั่วไปในท้องตลาดไม่ว่าจะเป็นขนาด 8 ลิตร หรือ 10 ลิตร จะไม่สามารถปรับอัตราการไหลได้เกิน 5 ลิตร/นาที ซึ่งเกิดจากแรงดันที่ไม่เพียงพอ

ปัญหาคือ ผู้ที่กำลังพิจารณาหาเครื่องผลิตออกซิเจนสำหรับผู้ป่วยเจาะคอไม่ทราบว่ามีความแตกต่างเรื่องแรงดัน โดยคิดว่า แค่หาเครื่องผลิตออกซิเจนที่มีอัตราการไหลเท่ากับการใช้ที่โรงพยาบาลก็เพียงพอแล้ว

การเลือกซื้อเครื่องผลิตออกซิเจนสำหรับผู้ป่วยเจาะคอ จึงจำเป็นต้องพิจารณาปัจจัยต่าง ๆที่เกี่ยวข้องกับการตัดสินใจ ดังต่อไปนี้

1.  
งบประมาณ

ถือเป็นปัจจัยหลัก ๆ อันดับต้น ๆ ที่ผู้ซื้อให้ความสำคัญ หากไม่มีข้อจำกัดด้านงบประมาณ เชื่อว่าผู้ซื้อย่อมเลือกสิ่งที่ดีที่สุดให้กับผู้ป่วย ในกรณีที่งบไม่จำกัด เราแนะนำพิจารณารุ่นแรงดันสูง ซึ่งรุ่นแรงดันสูงนี้จะไม่มีข้อจำกัดกับการเลือกใช้อุปกรณ์ร่วมกับผู้ป่วยเจาะคอ สามารถให้ออกซิเจนได้ทุกรูปแบบ ไม่ว่าจะให้น้อย ให้ตลอด 24 ชม ให้ระดับต่ำหรือสูง ปรับความชื้นและ เปอร์เซ็นออกซิเจนได้ตามต้องการ

ในการเลือกเครื่องแรงดันสูงจะต้องสังเกตคุณสมบัติ หรือ การรับรองจากผู้จำหน่ายว่า เครื่องผลิตออกซิเจนแรงดันสูงนั้น ต้องมีแรงดันไม่น้อยกว่า 20 psi บ่อยครั้งที่ผู้จำหน่ายเอง ก็ไม่ทราบว่ามีความจำเป็นต้องใช้แรงดันสูงหรือไม่ ก็จะแนะนำตามที่ร้านตัวเองมีจำหน่าย ก็อาจทำให้ได้รุ่นที่ไม่ตอบสนองต่อความต้องการได้

ลักษณะด้านบนของกระปุกให้ความชื้นชนิดปรับเปอร์เซ็นต์ จะสามารถปรับเปอร์เซ็นต์ความชื้น และเปอร์เซ็นต์ออกซิเจนได้ตามคุณสมบัติของกระปุก สังเกตบริเวณแหวนหมุนตรงข้อต่อที่ต่อกับเครื่องผลิตออกซิเจนจะสามารถหมุนปรับได้

แต่หากผู้ซื้อ มีข้อจำกัดงบประมาณ อาจพิจารณาจากคำแนะนำด้านล่างเพิ่มเติม ประกอบการตัดสินใจ
พิจารณาเครื่องที่ เพียงพอตามความจำเป็นของผู้ป่วย

จากประสบการณ์ของผู้ขาย พบว่าเราสามารถแยกความจำเป็นของผู้ป่วยได้เป็น 3 กรณีหลักๆ

1.   กรณีให้ออกซิเจนตลอดเวลา

2.   กรณีไม่ได้ให้ออกซิเจนตลอดเวลา แต่มีเผื่อไว้ยามขาดออกซิเจน

3.   เพื่อเพิ่มความชุ่มชื้นที่คอ ลดการระคายเคืองและมีเสมหะ

เราไปดูรายละเอียดแต่ละหัวข้อต่อไปนี้

1.   กรณีให้ออกซิเจนตลอดเวลา

            เรายังคงแนะนำให้พิจารณาเป็นรุ่นแรงดันสูงเท่านั้น เนื่องจากการให้ออกซิเจนตลอดเวลาโดยผ่านกระปุกให้ความชื้นแบบทั่วไป (bubble humidifier bottle)  มีโอกาสทำให้ผู้ป่วยคอแห้งได้ง่าย ซึ่งอาจทำให้เกิดการระคายเคืองที่คอ จึงส่งผลให้หลอดลมมีเสมหะ มีอาการไอ มีผลทำให้จำเป็นต้องดูดเสมหะบ่อย ๆ ผู้ป่วยจะเหนื่อยมากจากอาการไอ ดูดเสมหะ และผลกระทบเหล่านี้  

            การใช้เครื่องผลิตออกซิเจนแรงดันสูง จะช่วยปรับ %ความชื้น และ %ออกซิเจน ที่เหมาะสมกับผู้ป่วยได้จาก กระปุกให้ความชื้นปรับเปอร์เซ็นต์ และ อัตราการไหลของออกซิเจนที่เครื่องผลิตออกซิเจน ตามความจำเป็นของผู้ป่วย

2.   กรณีไม่ได้ให้ออกซิเจนตลอดเวลา แต่มีเผื่อไว้ยามขาดออกซิเจน

            ในกรณีนี้อาจพิจารณาตามงบประมาณของผู้ซื้อ โดยแนะนำเริ่มต้นที่ขนาด อย่างน้อย 8 ลิตร ขึ้นไป ในกรณีขาดออกซิเจน ก็ยังสามารถให้ออกซิเจนปริมาณสูง ด้วยหน้ากากสำหรับผู้ป่วยเจาะคอ (Tracheostomy mask) ร่วมกับกระปุกให้ความชื้นทั่วไป (Bubble humidifier) ปัญหาการระคายเคืองที่คอเนื่องจากความชื้นไม่เพียงพอจากการให้ออกซิเจนเช่นนี้ อาจไม่ส่งผลกระทบหากเป็นการให้ในระยะเวลาสั้นๆ เพื่อให้ผู้ป่วยหายจากอาการขาดออกซิเจนเป็นครั้งคราว

            ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เข้าเงื่อนไขนี้ มักจะเป็นผู้ป่วยที่ไม่ได้ให้ออกซิเจนตลอดเวลา ให้เฉพาะยามเหนื่อยหอบ ซึ่งอาการเหล่านี้มักเกิดขึ้นหลังขบวนการดูดเสมหะ

หน้ากากสำหรับผู้ป่วยเจาะคอ (Tracheostomy mask) สามารถใช้กับกระปุกให้ความชื้นทั่วไป (bubble humidifier bottle) หรือ กระปุกให้ความชื้นปรับเปอร์เซ็นต์ (Large volume nebulizer bottle) โดยใช้ข้อต่อที่เหมาะสม

ลักษณะกระปุกให้ความชื้นทั่วไป (Bubble humidifier) นิยมใช้กับสายออกซิเจนแคนนูลา การนำมาใช้ร่วมกับ หน้ากากสำหรับผู้ป่วยเจาะคอ (Tracheostomy mask) อาจให้ความชื้นไม่เพียงพอ

3.   เพื่อเพิ่มความชุ่มชื้นที่คอ ลดการระคายเคืองและมีเสมหะ

กรณีนี้ถือเป็นกรณีที่พบได้บ่อยเช่นกัน กล่าวคือ ผู้ป่วยไม่ได้ขาดออกซิเจนจากความเข้มข้นออกซิเจนจากบรรยากาศปกติ (21%) ไม่เพียงพอ แต่ขาดออกซิเจนเนื่องจากผลอันไม่พึงประสงค์จากการเจาะคอ การเจาะคอจะทำให้คอขาดความชุ่มชื้นได้ง่าย ผู้ป่วยจะมีโอกาสระคายเคืองที่หลอดลมที่ลำคอได้ง่ายกว่าปกติ จึงเป็นเหตุให้เกิดอาการไอและมีเสมหะในหลอดลม ซึ่งเสมหะจะไปปิดช่องทางเข้าของอากาศ ร่างกายจะตอบสนองด้วยการไอ ก็จะยิ่งทำให้เหนื่อยจากการไอ การขาดออกซิเจนด้วยเหตุนี้จึงต้องแก้สาเหตุหลักด้วยการให้ความชุ่มชื้นที่เพียงพอต่อผู้ป่วย

ส่วนใหญ่เครื่องผลิตออกซิเจนขนาด 8-10 ลิตร ในท้องตลาด ที่อ้างว่าใช้กับผู้ป่วยเจาะคอได้นั้น ก็มักจะเป็นการตอบสนองการใช้งานต่อกรณีเช่นนี้ การใช้งานเครื่องลักษณะนี้ จะเป็นการต่อกระปุกให้ความชื้นชนิดปรับเปอร์เซ็นต์ เข้ากับช่องให้ออกซิเจนของเครื่องผลิตออกซิเจน ร่วมกับ การต่อเข้ากับช่องพ่นยา (nebulizer) สาเหตุที่ต้องต่อพ่วงแบบนี้ เนื่องจาก แรงดันเฉพาะช่องออกซิเจนนั้นไม่เพียงพอ หากไม่ต่อช่องพ่นยาร่วมด้วย ลมจะไม่ออก ปรับลูกลอย (อัตราไหล) ไม่ได้ ส่วนใหญ่จะปรับได้ไม่เกิน 5 ลิตร/นาที

การดัดแปลงเพิ่มแรงดันกระป๋องให้ความชื้นปรับเปอร์เซ็นต์โดยการถอดฝาด้านบนออกเพื่อเปลี่ยนเป็นข้อต่อที่ต่อพ่วงกับฟังชันพ่นยา

ลักษณะข้อต่อที่ใช้ร่วมกับกระปุกให้ความชื้นปรับเปอร์เซ็นต์เพื่อเพิ่มแรงดันในกระปุกด้วยฟังชันพ่นยา

การต่อพ่วงแบบนี้ จะสามารถให้ความชื้นได้ในระดับสูง แต่ข้อควรระวังคือ

1.    เปอร์เซ็นต์ออกซิเจนที่ผู้ป่วยได้รับจะอยู่ในระดับต่ำและไม่สามารถกำหนดได้ เนื่องจาก ช่องพ่นยา ที่มีแรงดันสูง ไม่ได้ให้ออกซิเจนที่เข้มเข้มข้นสูง (room air 21%) เมื่อนำไปต่อผสมกับ ออกซิเจนจากช่องให้ออกซิเจน ผลลัพธ์จากการผสมกันแล้ว เปอร์เซ็นต์ออกซิเจนจะลดลง (>21%) แต่ลดลงเท่าไหร่นั้น ไม่สามารถระบุได้ ต้องทำการวัดที่ปลายท่อด้วย Oxygen analyzer จึงจะทราบค่าที่แท้จริง

2.    ไม่สามารถ ปรับเปอร์เซ็นต์ความชื้นจากกระปุกความชื้นชนิดปรับเปอร์เซ็นต์ได้ ความชื้นจะเป็นระดับเดียวเนื่องจากการต่อแบบนี้เป็นการดัดแปลงการใช้งานกระปุกให้ความชื้นปรับเปอร์เซ็นต์ ประกอบกับเครื่องผลิตออกซิเจนหลายๆรุ่นที่พ่นยาได้ จะไม่สามารถปรับระดับความแรงของลมได้ (มีแรงลมระดับเดียว)

3.    การใช้เครื่องผลิตออกซิเจนต่อพ่วงด้วยฟังชันพ่นยาแบบนี้ อาจทำให้เครื่องเสียง่ายกว่าปกติ เนื่องจากเครื่องผลิตออกซิเจนที่พ่นยาได้ส่วนใหญ่ ถูกออกแบบมาให้ใช้ฟังชันพ่นยาเฉพาะเวลาพ่นยาเท่านั้น ไม่แนะนำให้ใช้พร้อมกันกับการให้ออกซิเจน หลายๆครั้งผู้ผลิตจะแจ้งไว้ในคู่มือว่า ขณะพ่นยาให้ปรับช่องให้ออกซิเจนไปสู่ระดับ 0 ลิตร/นาที เพื่อป้องกันแรงดันตกจากการใช้งานหนักของคอมเพลสเซอร์

การต่อแบบผสม โดยใช้ช่องพ่นยา (nebulizer outlet) ช่วยเพิ่มแรงดัน รวมกับการให้ออกซิเจน (oxygen outlet) จะสามารถใช้กับกระปุกให้ความชื้นปรับเปอร์เซ็นต์ได้ เพื่อให้ความชื้นที่เพียงพอกับผู้ป่วยเจาะคอได้ แต่ก็มีข้อจำกัดหลายประการ

เราหวังว่าบทความนี้ จะช่วยให้ความกระจ่างกับผู้ที่กำลังเลือกเครื่องผลิตออกซิเจนสำหรับผู้ป่วยเจาะคอได้ ไม่มากก็น้อย อย่างไรก็ตามเรามีเจ้าหน้าที่เชี่ยวชาญ มีประสบการณ์กับเครื่องผลิตออกซิเจนหลากหลายรุ่น ที่จะข่วยให้คำปรึกษาในการเลือกเครื่องผลิตออกซิเจนชนิดต่าง ๆกับผู้ป่วยที่มีความต้องการที่แตกต่างกัน อย่าลังเลที่จะโทรติดต่อ หรือ line เข้ามาสอบถามได้ตาม ช่องทางติดต่อที่ให้ไว้บนหน้าเว็บเราได้เลยครับ

สุดท้ายขอให้ทุกท่านและคนที่ท่านรักแข็งแรงสุขใจสบายกายด้วยครับ
เขียนโดย น.สพ.วีริศ หิรัญเมฆาวนิช


*สงวนลิขสิทธิ์ ทั้งบทความ และลิขสิทธิ์ภาพถ่ายทั้งหมด โดยผู้เขียน ห้ามนำส่วนหนึ่งส่วนใดหรือทั้งหมดไปใช้โดยไม่ได้รับอนุญาต เผยแพร่ครั้งแรกใน www.nowoxygen.com มิถุนายน 2020